2016.10.05
Three cases of splenic artery aneurysm
今回当科で経験した脾動脈瘤３例について報告する．年齢は17歳から76歳（平均49.3歳）で、女性；１例、男性；２例であった．１例は破裂症例で緊急開腹，それ以外の２例は血管内治療を施行し,全て術後経過は良好であった．緊急開腹術を行った１例は２cm 未満の嚢状瘤であり，術前瘤径にとらわれず治療適応を考える必要がある．治療の第一選択として低侵襲な血管内治療を考慮する必要がある． doi：10.11482/KMJ-J42（2）111 （平成28年７月29日受理）
2016.10.05
Hemodialysis is a risk factor for short or long term mortality in ischemic stroke patients.
慢性腎臓病は脳血管障害を含む心血管疾患の独立した危険因子である．透析患者の脳卒中発症リスクは非透析患者に比較して高い事が報告されている．しかし，血液透析施行と，急性期脳梗塞患者の短期及び長期死亡の関連は不明である．今回我々は，急性期脳梗塞患者における院内死亡及び退院１年後の死亡に透析が関与するかどうか検討した．2007年４月～2015年３月に当科に入院した発症24時間以内の脳梗塞患者を後ろ向きに検討した．血液透析の有無により，血液透析あり群となし群に分類し，臨床背景を比較した．加えて末期腎不全患者（eGFR15ml 分/1.73m2以下）において，血液透析あり群となし群に分類し，臨床背景を比較した．更に院内及び退院後１年以内の死亡の有無により生存群と死亡群に分けて，血液透析を含む関連因子を多変量解析で検討した．急性期脳梗塞1,894例が登録された．平均年齢は73.8±11歳，男性は1,122人（59.2%）であった．65例（3.4%）が維持透析中であった．透析群と非透析群の背景因子の比較について示す．年齢（69.6±11.9 vs. 73.7±12歳 P ＝0.013）は透析群が有意に若く，高血圧の既往（91% vs. 70% P<0.001），糖尿病の既往（45% vs. 24% P<0.001），脳底動脈の閉塞（7% vs. 2% P=0.001）が透析群では有意に高かった．また全体の院内死亡率は5.3%（96/1,894人）であった．透析群は非透析群と比較して院内死亡率（14% vs. 5% P=0.001）は有意に高かった．末期腎不全患者間でも，透析群は非透析群と比較して院内死亡率（15% vs. 0% P=0.038）は有意に高かった．院内死亡群と生存群に分けて多変量解析をしたところ入院時の年齢（オッズ比（OR）1.1，95%CI1.02-1.23，P=0.013），入院時NIHSS 高値（OR1.2，95%CI1.12-1.38，P=0.012），脳底動脈の閉塞（OR3.3，95%CI1.32-3.84，P=0.011），透析群（OR7.8，95%CI2.259-26.79，P=0.001）が独立した関連因子であった．次に退院後１年以内の死亡率は7.9%（226/1,798人）であった．透析群は非透析群と比較して１年後死亡率（21% vs. 12%, P=0.001）は有意に高かった．末期腎不全患者間でも，透析群は非透析群と比較して院内死亡率（22% vs. 8%，P=0.042）は有意に高かった．１年以内の死亡率と生存群に分けて多変量解析を実施したところ年齢（OR1.1，95%CI1.07-1.28， P=0.014），内頚動脈の閉塞（OR1.9，95%CI1.34-4.62， P=0.009），退院時mRS3-5（OR2.3，95%CI1.6-3.2，P=0.008），透析群（OR2.5，95%CI1.34-4.62，P=0.001）が独立した危険因子であった．以上より血液透析は脳梗塞後の短期及び長期死亡の因子である． doi：10.11482/KMJ-J42（2）99 （平成28年８月13日受理）
2016.10.05
Causative organisms of severe community-acquire pneumonia in an Intensive Care Unit
ICU 治療肺炎の原因微生物を明らかにすることを目的とした．ICU で治療が行われた市中肺炎43例を対象とし，これら症例の原因微生物をretrospective に検討した．その結果，29例（67％）で原因微生物が検出され，その内訳は，Streptococcus pneumoniae ９例，Methicillin-sensitiveStaphylococcus aureus（ MSSA） ８例，Legionella pneumophila ４例，Haemophilus influenzae３例，Klebsiella pneumoniae ３例，Pseudomonas aeruginosa ２例であった．doi：10.11482/KMJ-J42（2）95 （平成28年８月13日受理）
2016.10.05
Characterization of a NaIO3-induced retinal pigment epithelium degeneration rodent model for iPSC-RPE cell transplantation
網膜色素上皮（RPE）は視細胞維持に重要な役割を担い，その機能低下は加齢黄斑変性等の原因となる．近年，健常なRPE を補充するRPE 移植が注目されており，臨床応用も開始された．前臨床研究における動物実験にあたり，過去にもげっ歯類のヨウ素酸ナトリウム（NaIO3）誘因RPE 変性モデルの研究はあるが，げっ歯類は黄斑部を欠くため最適でない．黄斑を有する非ヒト霊長類における薬剤全身投与は両眼の失明を招くため動物愛護の観点から不適切であり，現在適切なモデルが存在しない．従って，我々はサルを用いた移植実験を念頭に置きNaIO3の硝子体内投与によりラット片眼にRPE 変性を誘発可能か研究した．また，NaIO3誘因RPE 変性モデルにヒト多能性幹細胞由来RPE（hiPS-RPE）を網膜下移植し視細胞の保護効果を検討した． 8-10週齢のオスのWistar ラットの片眼に0.005，0.01，0.02 μg/ml のNaIO3を硝子体内投与した．経時的にHE 染色にて網膜外層厚と網膜内層厚を計測し，透過型電子顕微鏡で形態学的評価を行った．NaIO3投与後2日目にhiPS-RPE 懸濁液を網膜下に移植し，組織学的評価を行った． 0.005 μg/ml 投与群では網膜内層・外層厚ともに変化はなく，0.02 μg/ml 投与群では網膜全層が障害され，0.01 μg/ml 投与群では網膜外層のみが障害された．RPE の形態学的変化はNaIO3投与後3日目から出現し，以降網膜外層厚が急速に菲薄化した．いずれの投与群も非投与眼に影響はなかった．hiPS-RPE 移植眼では，網膜外層厚が厚い傾向にあった． まとめると，NaIO3片眼硝子体内投与により，げっ歯類片眼RPE 障害モデル作製に成功した．hiPS-RPE 網膜下移植により視細胞保護効果を得られた．本方法はRPE 移植の前臨床研究の動物モデルの基礎として有用である． doi：10.11482/KMJ-J42（2）85 （平成28年７月29日受理）
2016.08.09
A Case of Pneumatosis Cystoides Intestinalis Suspected Accounting for Degos’ Disease
症例は70歳代男性．既往に脳梗塞，パーキンソン病があり抗凝固薬を内服していた．デイサービス利用中に倦怠感および血圧低下を認め近医を受診し入院加療となった．入院２日目に40℃の熱発があり，腹部造影CT を施行したところfree air を認め外科的治療目的に当院へ救急搬送された．造影CT では肝彎曲部から脾彎曲部にかけての横行結腸に腸間膜気腫および腸管壁内ガスを認めた．明らかな腸間膜虚血および壊死を示唆する所見はなかった．消化管穿孔または腸管気腫症が考えられ緊急手術が検討されたが，腹部症状に乏しく液体成分など腸管内容の流出を示唆する所見がないことから一旦保存的加療を行った．また，体幹部を中心に小豆大までの皮膚潰瘍が多発していた．皮膚病理所見，既往および今回の病態からDegos 病と診断された．入院６日目に注腸造影および腹部CT を施行したところ，free air はほぼ消失しており，造影剤の腸管外漏出は認めず８日目に退院となった．Degos 病は皮膚の萎縮性丘疹を呈し，消化管の多発性潰瘍や穿孔，中枢神経系の出血や梗塞を特徴とし，病態としては末梢の血栓性血管炎が主体と考えられている．今回我々は，Degos病の関連が疑われた腸管気腫症の一例を経験したので文献的考察を加えて報告する．doi：10.11482/KMJ-J42（2）79 （平成28年6月6日受理）
2016.07.14
Clinical features of alcohol use disorder patients comorbid attention deficit hyperactivity disorder
精神科臨床において，他の精神疾患に注意欠如多動症（Attention Deficit HyperactivityDisorder ; ADHD）が併存することで，治療が困難になりやすいことが近年注目されている．アルコール使用障害患者において，ADHD の併存が多いことは報告されているが，その臨床特徴が再飲酒にどのように影響するかについての研究はこれまでなく，本研究ではそれらを検討した． DSM-5によってアルコール使用障害と診断された20歳以上の患者33名を対象とし，ADHD 群と非ADHD群に分け，アルコール再飲酒リスク評価尺度（ARRS：Alcohol Relapse Risk Scale），コナーズ成人ADHD 評価スケール日本語版（CAARS：Conners’ Adult ADHD Rating Scale），ベックうつ病評価尺度（BDI-Ⅱ：Beck Depression Inventory-Second Edition），自閉症スペクトラム指数日本語版（AQ-J：Autism Spectrum Quotient-Japanese Version）を用いて症状を評価した． 結果は，ADHD 群でARRS 総得点が有意に高く，下位項目でも「刺激脆弱性」「感情面の問題」「ポジティブ期待」が有意に高かった．また，BDI-ⅡにおいてもADHD 群が有意に高かった． アルコール使用障害患者は，ADHD を伴うと再飲酒リスクが有意に上がり，自覚的な抑うつ症状も有意に高いことが示された．これらに留意して診療を行うことで，再飲酒を防ぐ可能性があることが示唆された．doi：10.11482/KMJ-J42（2）69 （平成28年5月18日受理）
2016.07.14
A case report: a giant Brunner’s gland hyperplasia of the duodenum that could be diagnosed by transabdominal ultrasonography.
Brunner 腺過形成は十二指腸腫瘍性病変で，大きさが40mm を超えるものは10% 未満と稀である．医学中央雑誌で「腹部超音波」「Brunner 腺過形成」のキーワードで検索すると，関連した報告はない．体外式超音波検査（US）が診断に有用であったBrunner 腺過形成の一例を報告する．症例は50歳代，女性．食欲不振，心窩部痛とタール便を主訴に近医受診．貧血を認め，出血源検索目的に行った上部消化管内視鏡検査（EGD）で胃内に約 45 mm の腫瘤性病変を認め精査目的に当院紹介となった．血液生化学検査ではHb 9.1 g/dl，MCV 89.1 fl，MCH 30.0 pg と正球性正色素性貧血を認め，BUN/CRE 比は43.1と上昇していた．当院でのEGD では十二指腸球部に内腔をほぼ閉塞する45×40 mm の腫瘤性病変を認めた．腫瘤表面の異型性は目立たないが，oozing bleeding を伴ったびらん形成を認めた．粘膜下腫瘍を疑い生検も行われたが確定診断には至らなかった．単純造影CT では十二指腸球部に 45 mm 程度の腫瘤性病変を認め，辺縁は遷延性に造影された．内部は低吸収域が認められ，嚢胞変性や壊死が疑われた．周囲臓器への浸潤や転移を示唆する所見は認めず，粘膜下腫瘍が疑われたが癌は否定できなかった．US では十二指腸球部後壁の第２層から第３層に存在する約55 mm の粘膜下腫瘍が認められた．固有筋層は正常で，内部は大半が多房性嚢胞からなり，嚢胞間に充実成分がみられた．血流は比較的豊富であるが血管径や形状に明らかな不整は認めなかった．以上より十二指腸Brunner 腺過形成が疑われた．外科的切除の方針となり，開腹で十二指腸粘膜下層剥離術を行った．術材の組織診断はBrunner 腺過形成で超音波診断と矛盾しない所見であった．十二指腸粘膜下腫瘍の鑑別には超音波内視鏡が有用であるが，大きな病変では全体の描出が困難などの欠点もある．一方でUS は内視鏡侵襲なく，比較的大きな病変も描出可能で，特に本症例の様に前庭部付近は良好な観察が期待できるため，上部消化管の精査に応用できる．doi：10.11482/KMJ-J42（2）57 （平成28年5月9日受理）
2016.07.14
Different outcome of two sever Glyphosate-surfactant herbicide poisoning patients
グリホサート含有除草剤は比較的安全性の高い除草剤として知られているが，大量に内服した場合には死亡例も報告されている．特に腎機能障害を合併した症例は重症とされ血液透析も検討されるが，現在のところその導入基準及び有効性は明らかとなっていない．今回，腎機能障害を呈した重症中毒症例を２例経験したが，大きく異なる経過をとったため，血中グリホサート濃度の推移を踏まえ，透析の有用性について考察した． 症例１は40歳代男性．自殺目的でグリホサートイソプロピルアミン塩を250 ml 飲用した後，嘔吐・下痢の症状を認め当院へ搬送された．来院時，意識は清明でバイタルサインは安定していたが，入院後，呼吸不全，腸閉塞，無尿を来したため，人工呼吸管理，イレウス管挿入を施行した．輸液負荷にて再度尿の流出が得られたため血液透析は施行しなかった．その後，腎機能障害は改善し，呼吸状態も安定．第16病日に抜管し第26病日に軽快退院した． 症例２は70歳代男性．自殺目的でグリホサートカリウム塩を約250 ml 飲用し，当院へ救急搬送された．意識は清明でバイタルサインは安定していたが，来院時より無尿の状態であった．輸液負荷・利尿剤の持続投与に反応がないため，透析を施行した．透析後より自尿が得られ，第６病日に退院した．これは，同様に腎機能障害を合併した症例１と比較し，入院期間は約1/4と短期間である．血液透析を施行する前後で，グリホサートの血中濃度が低下しており，グリホサートを血液中から除去することで，症状の軽減，及び早期退院に結びついた可能性がある． グリホサート含有除草剤の中毒を２症例経験した．血液透析施行例で非施行例と比べ入院期間が短かったことから，血液透析が有効である可能性が示唆された．有用性の証明には，今後さらなる症例の蓄積が必要であるが，腎機能障害を合併したグリホサート含有除草剤中毒の症例に対し，血液透析を検討する価値があると思われた．doi：10.11482/KMJ-J42（2）51 （平成28年4月28日受理）
2016.06.30
Various urinary findings proved useful for diagnosis of a rapidly progressive glomerulonephritis form of IgA nephropathy
IgA 腎症は，世界でよく見られる糸球体腎炎である．臨床症候は，蛋白尿や血症であり，40％が20年で末期腎不全に至る．今回の症例で，以下の２点が示された．.半月体形成を伴うIgA 腎症によりRPGN の経過をとること，.一部にRPGN としての経過を取るIgA 腎症の発見に尿所見が有用であること，の２点である．doi：10.11482/KMJ-J42（1）47 （平成28年５月23日受理）
